3208 U.S. Highway 41 N., Byron, Ga. 31008											Telephone: (478) 957-7770	Fax: (478) 953-7771

Nombre del Paciente:                                                                                          Fecha de Nacimiento: _______________________                                                          
		        Apellido      Primer Nombre	           Segundo Nombre				         Mes/Dia/Año

Al firmar abajo, Yo confirmo mi entendimiento que:

1)	IDENTIFICACION: Debo proveer actual/valida identificación decretada por el gobierno i.e.: licencia, identificación del estado, o pasaporte.
2)	ESCALA DE TARIFA DIFERENCIAL: Los cargos son calculados usando una escala de tarifa diferencial que genera mi responsabilidad financiera basada en mis ingresos anuales y en el tamaño de mi familia. En orden para determinar mi responsabilidad financiera , debo proveer pruebas verifícales y aceptables de los ingresos en mi hogar. Si yo no proveo pruebas aceptables de mis ingresos, automáticamente se me negaran los servicios en esta clínica.
3)	Prueba de Ingresos del Hogar: Yo, debo proveer toda la documentación que apliqué para probar los ingresos de mi hogar. i.e.: Todas las formas llenas de los recientes años de los ingresos de taxes, los últimos tres y consecutivos talones de cheques, de todas las personas que se encuentran empleadas en el hogar, y/o una carta reciente del gobierno demostrando la cantidad de beneficios actuales. Yo, traeré prueba de mis ingresos cada seis meses a partir de la primera vez de mi visita para mantener la elegibilidad de mis servicios.
a.  Reconsideración de prueba de Ingresos del Hogar: Mi responsabilidad financiera será reconsiderada por lo menos cada seis meses en la cual yo necesitare proveer una prueba actualizada de los ingresos de mi hogar para re-determinar mi responsabilidad financiera. Cuando me pregunten que tengo que proveer una prueba actualizada de los ingresos de mi hogar y yo no la puedo proveer, yo entiendo que ya no podre ser elegible para recibir servicios en esta clínica dental.     
4)	 CENTROS DE REHABILITACION Y REFUGIO: Si yo actualmente resido en un centro de rehabilitación o de refugio, tendré    que proveer una carta (con fecha del día de servicio) con encabezamiento, para cada cita, confirmando mi residencia y estado de 
       empleo. Yo entiendo que si no proveo la carta con fecha yo no calificare para los servicios.
       5)         PAGO:  Yo acepto que Rehoboth Life Care Ministries, Inc. requiere pagos basados en la escala de tarifa diferencial de los          I	      	        ingresos de mi hogar y debo pagar antes de recibir  los servicios dentales. Este pago será aplicado a la visita de la oficina		        Mi cita sera reprogramada si un pago no es recibido a la hora de la cita. Los cobros van a variar dependiendo en los 
       ingresos del hogar.
6)	CANCELACION DE CITA- Yo entiendo que Rehoboth Life Care Ministries, Inc. requiere 
una notificación de 24 horas para cualquier cita cancelada. Si, yo fallo a proveer esa notificación, yo estoy de acuerdo en pagar $25.00 por no asistir a la cita ($50.00 si es una cita con uno de nuestros doctores con especialidad o si es un nuevo paciente) en consideración por haber faltado. Adicionalmente, si la cita esta programada menos de 24 horas de la misma cita, yo entiendo que tengo que pagar por no haber asistido a la cita en caso que yo cancele o no asista a la cita.
				a.  NO ASISTIR A LA CITA: Yo entiendo que tres (3) no 
   		asistencias a las citas en un periodo de doce (12) meses me
                             suspendera del programa por un (1) año.
b.	PACIENTE NUEVO No asistencia a la cita: Yo entiendo 
 que si cancelo o falto a una cita como nuevo paciente, puedo reprogramarla una vez; si cancelo o no voy la segunda vez como nuevo paciente, seré suspendido del programa por un (1) año.
7)	LLEGAR TARDE: Rehoboth Life Care Ministries, Inc. permite un periodo de 15 minutos 
para llegar tarde a la citas. Si yo llego mas de quince (15) minutos tarde, mi cita sera reprogramada y sera considerada como no asistencia.
8)	PRACTICAS DE PRIVACIDAD: Yo puedo revisar las practicas de privacidad de Rehoboth Life Care Ministries, Inc. en cualquier momento.
9)	PERMISO PARA TRATAR: Yo le doy a Rehoboth Life Care Ministries, Inc. y su autorizacion profesional voluntaria para tratar al paciente nombrado.

Yo eh leido, entiendo y estoy de acuerdo con estos terminos.

Fecha: _________________  Firma: ____________________________ Relacion con el Paciente: ______________________